住院费用结算覆盖全国 门诊费用结算全面推开
山西省群众异地就医更加便捷高效
“省医保局成立以来，不断扩大异地就医直接结算范围，从省内到省外，从职工医保到城乡居民医保，从基本医保到大病保险、医疗救助，从住院费用到普通门诊和门诊慢特病费用等，逐步实现了全地域、全人群、全险种、全费用异地就医直接结算，基本解决了参保群众外出就医垫资跑腿问题，群众异地就医更加便捷、高效。”6月16日，省政府新闻办举行新闻发布会，介绍我省异地就医直接结算的总体情况。
近年来我省医保部门在完善异地就医结算方面下足了功夫，不断探索好政策、好做法，推动异地就医直接结算工作落地见效。
一是住院费用异地直接结算范围覆盖全国。我省2013年就实现了省内跨市住院费用直接结算，是全国最早实施的省份之一。2017年，我省作为国家首批跨省异地就医直接结算省，11个市全部接入国家异地就医结算平台，覆盖所有县（市、区）。
目前，全省住院费用跨省异地联网结算定点医疗机构达到3935家，比2018年增加了7倍。异地长期居住就医人员和临时外出就医人员，登记备案后，在省内跨市住院，在省外30个省（市、区）和新疆生产建设兵团跨省住院，全部实现住院费用直接结算。到省外住院直接结算率从2018年的不到10%提高到2022年的70%左右，提前3年实现了国家“十四五”医保事业发展规划确定的目标任务，居全国前列。而且，省内跨市直接结算率也由2018年的不到60%提高到2022年的80%以上，累计惠及249.05万人次。
二是门诊费用异地直接结算全面推开。2021年8月，全省所有县（市、区）作为参保地和就医地双向开通普通门诊跨省就医直接结算服务，提前1年完成国家确定的目标。参保人员到省外、外省人员来我省，都能实现门诊医药费用直接结算。
目前，全省普通门诊费用跨省联网定点医药机构2.7万家，累计惠及91.7万人次。今年1月1日起，我省新实施的职工医保普通门诊统筹，也实现了异地就医购药直接结算，累计惠及80.30万人次。
三是门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得新突破。2022年，我省实现参保人员的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析以及器官移植抗排异治疗5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，全省117个县（市、区）开通跨省联网定点医疗机构264家，累计惠及2.08万人次。
而且，全省统一的45种门诊慢特病省内异地就医直接结算开通定点医疗机构426家，累计惠及19.90万人次。
下一步，我省各级医保部门继续完善异地住院直接结算政策举措，不断扩大门诊慢特病异地直接结算病种范围，着力推动“双通道”门诊特药异地直接结算，优化经办流程，为参保群众提供更好的异地就医直接结算服务。
针对异地就医直接结算
推出多项便民新举措
在6月16日举行的新闻发布会上，省医保局相关负责人介绍了我省在加速推动医保异地就医直接结算和线上自助备案服务等方面推出的一系列新举措。
异地就医有保障
我省异地长期居住就医人员、临时外出就医人员均可备案享受医保直接结算服务。其中，异地长期居住就医人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，这些人在省外或省内办理异地就医备案后，住院治疗和在门诊治疗慢特病，可享受参保地同等待遇水平，而且可在备案地和参保地双向享受医保待遇。一经备案长期有效，备案人员可根据自身情况变更或取消登记备案。
临时外出就医人员则包括异地转诊人员、异地非急诊且未转诊人员，备案有效期为6个月。因病情需要连续转外就医的，可凭首次转外就医相关资料重新办理备案或直接申请延期。异地转诊人员、异地急诊抢救人员省内异地住院支付比例原则上不降低，跨省住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平基础上，下调不超过10个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员省内异地住院支付比例，下调不超过15个百分点，省外住院支付比例，下调不超过20个百分点。
自助备案更便捷
目前，我省医保异地住院直接结算线上自助备案服务已实现全覆盖。
所谓线上自助备案，是指应用国家异地就医备案小程序、国家医保服务平台App或“山西医保”微信公众号，参保人员如实填写个人备案信息，签名提交“承诺书”后即可完成备案服务，实现“免证明材料、免经办审核、即时申请、即时开通”。有需要的居民可以通过扫描二维码，实现“码上办”，也可以使用手机上的小程序，实现“掌上办”。
线上自助备案时，需注意以下几点：一是备案时就医地的选择。参保人员在北京、天津、上海、重庆、海南的，可线上自助备案到省级统筹区；到上述区域外的其他省（市、区）和省内异地住院，可线上自助备案到市级统筹区。备案成功后，在备案统筹区异地定点医疗机构住院即可实现直接结算。
二是异地临时外出就医人员自助备案。参保人员在参保地定点医疗机构办理异地转诊就医手续后，个人不需再办理线上自助备案。已办理异地长期居住就医备案的人员，如需再次办理转诊手续，可由当地二级甲等以上定点医疗机构出具转诊证明，再办理异地线上自助备案。非急诊且未办理转诊手续的其他临时外出就医人员，自助备案后，在异地住院时按非急诊且未转诊人员的报销比例直接结算。
三是关于异地就医直接结算的待遇。跨省住院费用就医直接结算执行就医地医保药品、医用耗材目录和医疗服务项目价格等规定，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地医保政策。省内异地就医直接结算，执行全省统一的医保目录。
四是自助备案后因故未能直接结算的住院费用，可按原规定到各地医保经办服务窗口进行手工报销。异地住院未备案的，按照非急诊且未转诊临时外出就医人员的报销比例进行报销。
部分区域一体化
我省医疗保险实行市级统筹，参保人员到市域以外看病，要实现医疗费用直接结算，也须提前办理备案手续。除了跨省异地就医，对于省内各市的跨区域异地就医，各市也进行了有益探索。
太原市率先取消了省内备案，参保人员在省内看病，无需办理备案手续即可直接结算。另外，按照省委、省政府太忻经济一体化发展战略，去年9月1日起，实现了“太忻医保一体化”服务，太原市、忻州市参保人员在两市范围内看病，无需办理备案手续即可直接结算。
今年，为贯彻落实省委、省政府关于推动山西中部城市群高质量发展的战略部署，进一步方便广大参保人员跨市就医直接结算，省医保局重点推动实现中部城市群医保服务一体化。自7月1日起，在实现太原市、忻州市两市参保人员医保服务一体化基础上，阳泉市、晋中市和吕梁市将纳入医保一体化服务范围，实现中部城市群医保服务一体化。五市参保人员可在中部城市群范围内自行选择普通门诊和住院的医保定点医药机构，不再需要提前办理相关异地就医备案手续，医保部门按照本统筹地区省内异地就医待遇政策直接结算医疗费用。
