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冠脉支架后,国产替代下一站

   发布时间:2021-07-06 16:17     来源:财健道    作者:尹莉娜    浏览:1298    
核心提示:2016年,中国开出史上第一张医疗器械价格垄断案件罚单,处罚金额高达1.185亿元。这张巨额罚单由国家发改委直接下达,其递送的对象,是全球医疗器械第一企业美敦力。至少从2014年起,美敦力与下游经销商达成协议,牢牢控制其医疗器械产品的转售、投标和到医院各环节的销售价格。涉及高价垄断的医疗器械产品,包括心脏血管、
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2016年,中国开出史上第一张医疗器械价格垄断案件罚单,处罚金额高达1.185亿元。

这张巨额罚单由国家发改委直接下达,其递送的对象,是全球医疗器械第一企业美敦力。至少从2014年起,美敦力与下游经销商达成协议,牢牢控制其医疗器械产品的转售、投标和到医院各环节的销售价格。

涉及高价垄断的医疗器械产品,包括心脏血管、糖尿病等多个疾病领域,因为当时美敦力在这些市场都处于绝对支配地位。

五年后,心脏冠脉支架经国家医保局集中带量采购,平均价格从1.3万元左右,下降至700多元,真正落入了“寻常百姓家”。而这一政策得以实行的前提是,由中国厂商自主研发生产的冠脉支架,市场占有率已达70%以上,有底气也有实力与“美敦力们”叫板降价。

从受制于人到占据主导,冠脉支架就此成为国产替代的“最佳代名词”。在这一过程中,也造就了近十家相关医疗器械上市公司。其中,港股上市的微创医疗市值现已突破1200亿港元,A股乐普医疗、蓝帆医疗等也均达数百亿元。

当外围观众开始好奇,“下一个冠脉支架在哪里”的时候,医疗器械领域的国产替代下一战已悄然打响。在1300万中国患者期盼的脑卒中(亦称中风或脑梗)领域,前沿的技术、利好的政策、积极的资本都已入场,数十家本土创新企业正在摩肩擦掌。

谁能研发出匹敌国际巨头的器械产品,快速占领最广泛的下沉市场,并在竞争中不断丰富管线,实现前瞻布局正向复利,谁就有望成为下一个微创医疗。

图1:机械取栓手术简易示意图(资料来源:《急性卒中机械取栓白皮书》)

一项改写脑梗救治指南的新技术

2015年,国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)就一项微创技术连发五文,研究结果轰动全球,中美两国相关临床救治指南随之改写。

通过一根微型导管从腿部血管进入人的大脑,然后将脑血栓从中拉出,全程几十分钟,便能将脑卒中患者的生命从死亡边缘拉回。

这项技术被称为机械取栓手术(下称“取栓手术”),五项全球临床随机对照试验研究均证实,手术治疗后,患者免于残疾、恢复功能独立和提高神经功能预后的比例显著提升。只要救治时间及时,90%卒中患者的血栓都能以此取出。

这一消息,令远在大洋彼岸的一位中国人十分振奋,北京天坛医院神经介入中心主任、中国卒中学会神经介入分会主任委员缪中荣教授,也被称为“猫大夫阿缪”,他因为长期坚持以熊猫形象在医学漫画中科普卒中知识而广受欢迎。

第二天,缪中荣便发表了一篇详细介绍取栓手术的科普漫画。早在十多年前,他在国内牵头撰写的早期指南就曾将取栓手术纳入其中。如今中外指南的同步改变,让他更加坚定了技术推广的信心,他想让国人广泛了解这一疗法,越快越好。

脑卒中,即人们常说的“中风”,是中国成年人致死、致残的首位病因。其中,缺血性脑卒中占比高达85%,也就是谈之色变的“脑梗”,其成因主要是脑部大血管闭塞,未经及时救治大概率可致残、致死。

数据显示,中国每5位死亡者中,至少有1人死于卒中;每个25岁以上中国人,一生中都有近40%的几率患病。这种疾病呈现出发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、经济负担高、医疗风险高的“六高”特点。

脑梗的治疗经过了约30年的发展历程,才有了今天成熟的取栓疗法。缪中荣谈道,“从1995年以来,主要依赖溶栓方式进行救治,也就是说血管堵了,想办法把堵住的血栓溶解掉。但这必须在卒中发作后4.5小时之内进行,且仅适用于不超过8毫米的小型血栓。”这意味着,对于发现不及时超过黄金救治时间,或者血栓过大的患者,再好的医院和医生也束手无策,“只能眼睁睁地看着病人走向瘫痪甚至死亡”。

直到20年后,取栓技术的到来,终于打破了这一局面。缪中荣在手术台上无数次亲眼见证,原本处于昏迷或者偏瘫失语的卒中患者,当血栓被拉出的那一瞬间,立刻有了反应,甚至能够说话、活动。

“使用取栓术治疗的窗口期最长能延至24小时,对于大体积血栓同样有效。治疗效果上,患者术后可独立生存的概率提升了一倍,也省去了重症监护、康复照料等方面的经济负担。”缪中荣说。

在中国,截至2018年已有超过1300万脑卒中患者带病生存,这一人数仍在不断增加。新技术的出现,意味着取栓治疗领域的一片新市场。

行业研报显示,中国缺血性脑卒中神经介入器械市场的市场规模2015年为3.81亿元,到2019年已扩增到19亿元,而据测算,其未来十年复合增长率为26.5%,预期2030年这一市场规模将达到254亿元。

然而,在通往这片百亿元市场的路上,还有许多待解的问题。当前,中国脑卒中取栓手术渗透率极低。2019年中国手术数量4.58万台,渗透率仅1.7%;而美国2017年渗透率即达到20%以上。

这么好的技术,中国市场为何难以快速展开?

据了解,制约取栓术渗透率的原因可归为三大方面:

一是不了解。大量患者及家庭对于脑卒中疾病本身,以及取栓手术疗法的了解并不多,发病后未及时就医,可能错过最佳治疗时间。

二是用不上。神经介入被称为介入手术领域“皇冠上的明珠”,技术开展有一定难度,对医生的培养、医院院前急救通道的建设,以及诊断设备和手术器械的配备等多个方面都有要求,因此主要集中在大城市、大医院。

三是用不起。虽然从长期来看,取栓手术相比传统疗法更具经济效益,可以为患者、家庭及医保基金节省大量费用。可单纯比较一次性所需的治疗费用,5万-10万元的取栓手术,则比溶栓高出数倍。对于普通家庭而言,这并不是一笔小数目。

具体剖析一次取栓手术的费用结构,其中器械耗材占比60%-80%,剩下的则是配合使用的药物及医生的技术服务部分。而前者的价格决定权,并不在中国人自己的手中。

多年来,国内神经介入器械市场90%以上依赖进口产品,美敦力、史赛克、强生等外资企业的进入,让中国患者得以从无到有地使用上支架取栓等先进技术,但进口产品高昂的价格,也成为制约技术下沉、惠及更广泛患者的重要因素。业内有声音指出,如果这些器械价格始终居高不下,即使在医生资源充足的情况下,患者接受手术的意愿依然很难提高。

这样的情况在医疗领域并不罕见。一针难求的九价HPV疫苗、疫情时期断供的呼吸机,以及曾经的冠脉支架等,都经历过“卡脖子”的困境。这些技术受制于人的结果是,国内患者必须为高昂的价格买单,并且忍受供应不足的风险。

2016年美敦力垄断案曝光后,时任国家发改委反垄断局处长徐新宇在接受媒体采访时,说出了一句直揭根本的感慨——医疗器械领域最大的问题就是“竞争很不充分”。

一个最朴素的道理是,只有在市场充分竞争下,才能倒逼价格降低,让技术和产品普惠大众。在医疗器械领域,这也并非没有先例可循。去年因国家集中带量采购大幅降价而“走红”的冠脉支架,事实上就是这一领域最早实现国产替代的“崛起样本”。

世界上首个冠脉支架植入术发生在1986年,而这一技术进入中国时,已经是十多年之后,冠脉支架市场全部由进口产品占据。

20世纪末,以微创医疗为代表的本土企业开始奋起直追,用了近20年时间,实现了从全面落后,到同台竞技再到领先国际的水平,并且一步步地实现了中国市场的国产洗牌。甚至到2019年,国产冠脉支架的市场占有率已经达到70%。

这一过程的实现,同时也造就了近十家上市公司,其中,港股上市的微创医疗市值现已突破千亿港元, A股乐普医疗、蓝帆医疗等也均达数百亿元。

新十年启幕 国产器械的爆发前夜

此前在微创医疗工作八年的王国辉,曾代表微创参加国家外科植入标准化技术委员会,主导修订数十个行业标准,这对当时的行业发展起到了很大的推动作用。

在见证了冠脉支架从技术追赶到实现国产替代的全过程后,他发现,神经介入领域具有出现“下一个冠脉支架”的极大潜力。

首先,脑卒中患者的颅内机械取栓手术,与心血管领域开通冠状动脉的操作类似,都属于安全、有效的微创疗法,临床推广价值极大;其次,脑卒中和冠心病在中国的患病人群均达千万级以上,市场规模庞大;第三,脑卒中领域器械格局像极了十多年前的冠脉支架市场,基本由进口产品垄断,国产替代的空间巨大。

2015年,机械取栓被中美两国急性缺血性卒中的救治指南以最高级别推荐,开始广泛在临床推广。也是在这一年,《中国制造2025》由国务院签署印发,“医疗器械”“高值医用耗材”是重点方向之一。

就在那时,王国辉看准机遇创立了心玮医疗。

从数年后的今天回望,他当时的果断是正确的。火热的政策、滚烫的资金、先进的人才……都从那一年开始如海浪般涌动,2015年也被业内称为神经介入领域“黄金十年”的开启之年。

LYFE Capital管理合伙人陈刚从事医疗行业投资十余年,活跃在中美两地。他很早便关注到脑卒中手术疗法在美国的快速兴起,以及中国作为全球卒中发病人群的第一大国,存在着巨大的市场潜力。

“到2017年左右,国内做神经介入器械的本土企业逐渐‘冒头’,我们也是从那时起开始接触这类创业公司。”陈刚表示,他发现本土企业的崛起速度极快。

以心玮医疗为例,2016年正式成立,2018年其用于支架取栓的核心产品Captor取栓器械便进入临床试验,系国内首款多点显影和长规格取栓支架。

2020年8月,这一产品正式获国家药监局批准上市,加上之前获批的微导管及远端通路导管等产品,其已有多款产品进入商业化阶段。

取栓支架是机械取栓手术中最主要的工具,可以看做是一条柔软而精密的“血栓捕手”,其捕捉能力直接决定了手术的速度和成功率。在2020年8月之前,国内共有七款此类取栓支架及再通器械上市,其中六款均为进口产品。

此后,与逐步获批的产品共同增加的,是资本市场对神经介入领域的投资热情。据行业媒体不完全统计,去年以来神经介入领域已有至少15起投融资事件,总融资额超15亿元,超过24家国内创新企业、25家投资机构押注这一赛道。

其中很大一部分资金集中涌向了头部企业。仅2020年一年,心玮医疗陆续获得了三次融资,其中陈刚所在的LYFE Capital多次加注,希望能在一众创业公司里投中“下一个微创医疗”。

陈刚解释,“经历了心脏介入方面十多年的沉淀,国内器械企业相比冠脉支架那时,已经沉淀了长足的积累和进步。首先在人才储备上,以心玮举例,其团队管理层均来源微创、美敦力、强生等头部企业,在介入类产品的开发和市场推广方面经验成熟。第二,市场教育方面,有冠脉支架在前,医生和患者对国产产品的接受度和认可度也有了极大提升,在今天国家鼓励国产替代的大背景下,更容易获得市场。第三,今天资本市场的景气程度也远超过去,创业公司有更充足的资金去做研发和推广,也能走得更快、更好。”

除了上述因素,陈刚还考虑到企业能否长远发展,最终持续自我造血。“很大程度上,这取决于产品管线的布局,不能仅依赖一款产品,而要形成互相补充、不断出新的局面。”

这也符合王国辉最初的构想,即从取栓支架开始,产品逐步渗透到脑血管领域从预防到治疗的各个环节。2021年6月25日,心玮医疗向港交所递交IPO招股书,其中显示,其目前形成了包括缺血性脑卒中取栓治疗、缺血性脑卒中狭窄治疗、出血性脑卒中治疗、心源性脑卒中预防、血管通路产品等五大产品线,共23款商业化产品及在研产品组合,其中6款产品已经获批上市,预计2021年还将有7款产品进行商业化。

缪中荣表示,北京天坛医院目前进行取栓手术使用的支架器械中,国产产品已经占到一半左右。在国内支持器械创新的政策和市场环境下,国产器械公司自主研发的产品陆续上市,经过三四年的实践情况发现,国产器械的医疗效果与进口相比不相上下。

本土产品风头渐盛,便意味着外资企业的市场主导地位面临挑战,而先行者并不会轻易将蛋糕让人。

20年前,美国通信巨头思科对华为发起诉讼,控诉华为窃取思科商业机密和违规使用思科专利。当时,思科系全球第一大科技航母,相比之下,华为却像是刚刚踏上出海之路的一艘小船。

这是华为史上第一次遭受知识产权诉讼,上上下下都很紧张,经过近两年时间的专利维权,华为最终证明了自己并没有使用思科的技术,双方撤案。

几个月前,相似一幕在医疗制造领域出现,全球第一大医疗器械巨头美敦力起诉上海心玮医疗专利侵权,成为神经介入领域IP(知识产权)第一案,引起业内的关注。

微妙的是,起诉时间恰逢心玮医疗赴港IPO前夕。美敦力的“这波操作”,也将原本低调的心玮医疗,以及其所在的神经介入赛道推向了聚光灯前。在业内,这一赛道长期以来被给予“下一个冠脉支架”的厚望,担负着进一步实现国产替代的使命。

跨国巨头此番将矛头瞄向国内企业,仿佛一声号角,宣示着神经介入领域国产替代之战的正式打响。

图3:卒中造成大脑损伤衰老过程示意图(资料来源:《急性卒中机械取栓白皮书》)

下沉,国产替代的现实路径

如果说神经介入器械国产进口之争的初次交锋,集中在三甲医院,那么后续真正决定去留的主战场,则在更为广泛的基层医疗市场。

一二线城市的三甲医院,往往是前沿医疗技术最先开始应用的地方,也是相关设备、器械厂商争夺的战略高地。但对于中风、甚至脑梗的患者来说,疾病却没有给他们足够的时间去到大城市、大医院治疗。

卒中发病后患者脑部血流中断,每一分钟都会造成200万神经元凋亡,每耽误一小时,直接造成大脑衰老3.6岁,若不能及时治疗,便会发展为残疾,甚至死亡或终身瘫痪。

每一次脑卒中发作,都像是大脑内一场呼啸而来对生命的残暴掠夺。但如果救治及时,这场风暴便能戛然而止。

医学界的共识是,脑梗患者发病后,进行溶栓治疗要在4.5小时内,取栓手术则在6小时-8小时内最佳,最长不能超过12小时,这是留给生命的最后窗口期。

这些特点决定了,神经介入手术发挥作用的主战场在基层,即基层市、县级医院,这些医院能够直接辐射到周边城镇及农村地区。而农村地区是中国脑卒中重灾区,农村居民卒中发病率和死亡率都显著高于城市居民,30年间患病率上升了2.5倍。

对以欧美市场为主要定位、主打高端产品的外资医疗器械商而言,中国农村及基层市场一向不是其主阵地。但对于土生土长的国产器械商来说,成本、资源和价格等都会成为进入下沉市场的天然优势。

在河南省人口及面积最大的南阳市,常住居民超过1000万人。南阳市中心医院神经介入科主任温昌明表示,当地脑卒中患病人群数量庞大,按发病率计年有约8000人发生大血管闭塞导致的卒中。早在2005年,他便被公派到北京天坛医院学习神经介入技术,然后从零开始,在发展中克服困难组建起自己的神经介入科室和专业团队。

自2015年起,机械取栓技术在南阳市中心医院开始广泛推广。但是,面对高昂的取栓器械费用,相当大一部分患者直接拒绝了取栓治疗

据温昌明介绍,早期使用的取栓器械只有外资进口产品,单价5万-6万元,如果患者病情复杂,则还需要用到其他辅助器械,手术费用最高可能超过10万元,而2015年全国居民人均可支配收入也不过2万元左右。

南阳从2018年开始引入了国产取栓器械。温昌明谈道:“一是产品质量过硬,要达到和国外产品差不多的水平,保证闭塞血管再通率;二是产品的安全性要有保证,使用中并发症的发生率不高于进口同类产品;三是价格要亲民。”

目前,国产取栓器械产品上市后价格普遍在2万-3万元,相较当初外资定价便宜了将近一半。在很多医保报销水平有限、患者普遍对价格敏感的地区,国产取栓器械的市场份额正在逐渐提高。

温昌明认为,未来国产器械在基层市场的占有率将不断提升,与此同时,应卒中发病率的高企和危重卒中患者的治疗刚需,取栓器械市场本身的规模也在不断扩大。

就在今年6月23日,国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、国家药监局等十部联合制定发布了《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》,要进一步加强卒中中心的建设,以及溶栓取栓技术的推广。

上述方案提出了一个现实目标——“到2025年,所有地市和30万人口以上的县,至少有1家二级综合医院或中医医院常规开展静脉溶栓技术和取栓技术。到2030年,所有设立卒中中心的二级以上综合医院、中医医院及相关的专科医院常规开展静脉溶栓及取栓技术。”

这意味着,至少到2030年之内,下沉基层仍然是中国卒中防治工作的重点方向。过去五年内,卒中中心如雨后春笋般在各地建设。2015年,国内共455家医院加入中国卒中中心联盟。到2021年3月,这一数据是2809家,翻了6倍,且二级医院占比达到50%左右。

安徽省蚌埠市怀远县第二人民医院神经介入中心主任黄俊杰表示,过去在基层医疗卫生机构,往往建议将脑梗患者转诊至上级医疗机构诊治,但时间不等人,许多患者并不具备转院条件。目前其所在医院已配齐取栓所用材料、影像学评估系统及有资质的手术人员,加上卒中中心的规范化建设,已能够独立完成神经介入机械取栓,节省了转诊时间,让脑卒中患者得到更快更规范的治疗。

为了充分下沉基层市场,国产器械厂商正在尝试学术推广、患者教育合作等多种方式。例如,国内出现了首个专门用于脑卒中防治的“中国脑卒中防治专项基金”,2020年10月由北京鼎医公益基金会和心玮医疗联合设立。

该基金将直接面向脑卒中防治领域的医院、医生和患者群体,针对患者防治、临床研究和基层卒中中心建设开展系列公益项目;提供优质医疗资源对基层医生的培训教育;资助优秀医生开展脑卒中防治的健康科普知识宣讲。迄今为止,基金已经开展了多个与脑卒中相关的临床试验项目、动物试验培训等捐赠;拍摄并发布了患者科普宣教视频,及讲述神经介入医生工作的系列微视频。

扎根县域基层多年,黄俊杰的感受是,国产医疗器械企业更愿意跟基层的医生进行交流以及学习,相互探讨,找出国产材料部分产品的缺陷,驱动企业的技术创新发展。

“下一个冠脉支架”,会受集采冲击吗?

国产神经介入器械飞速发展的同时,高值医用耗材集中采购亦在不断推进,政策对这一领域的发展将是打击,还是扶持?

悲观者担忧,冠脉支架经过集采,平均价格从1.3万元左右,下降至700元左右,降幅超90%,市场规模及利润空间也将大幅缩水。

回到神经介入领域,解答这一问题需要从两个维度分别来看。

一是短期维度,神经介入领域被大范围纳入集采的可能性并不大。业内普遍认为,只有量大、标准化、竞争比较激烈的产品才适用于集采,各厂商为了保住市场份额不被夺食,才必须主动降价,按照“游戏规则”出牌。

冠脉支架进行集采时,国内每年PCI(经皮冠状动脉介入治疗)手术已达91.5万例,平均每台手术支架植入量1.46个,心脏支架使用量达到134万个,市场规模达到150亿元,且国产化占有率已经达到70%以上。

相比之下,神经介入领域目前的市场规模、国产化率仍有很大发展空间,尚不具备上述集采条件。有业内人士预测,“粗略估计,至少未来3年-5年内,这一领域仍在高速发展的窗口期,被纳入集采的可能性不大。”

二则需要从长期角度分析,假设未来神经介入市场发展更加成熟后,被纳入大规模集采,对整个行业可能带来的影响几何?

首先,虽然产品价格可能会面临一定冲击,但这也将进一步提升行业集中度,强者留存。

十几年前研发生产冠脉支架的本土企业多达数十家,但是集采后市场基本集中在十家以内的少数厂商。“在集采逐年稳定推进的大趋势下,未来神经介入领域也会是这样的发展状况。”缪中荣谈道。

其次,集采还将促使行业进一步追求创新发展,倒逼企业加大创新投入。兴业证券研报分析指出,耗材集采政策推广将可能为创新器械产品的发展带来契机。类似于药品市场,相关创新器械企业也将投入更多的资源和推广力度于创新产品线。

一个直观的体现是,在冠脉支架集中采购后,冠脉领域的新型器械产品,如可降解支架、冠脉药物球囊等品种迎来加速放量,其在PCI手术中的渗透率也逐渐提升。

换言之,创新能力强、产品管线布局全面的企业才能走得更远。缪中荣表示,“对神经介入来说,支架取栓是其中一个重要技术,除此之外我们还有动脉瘤栓塞、动静脉畸形等的相关技术,都需配套的工具器械,企业产品足够全,它才能够有长足的发展。”

特别值得注意的一点是,随着国家医保局对药品和耗材集采的常态化推进,规则也在不断调整, 从而为企业留出合理的利润空间,而非一味追求最低价格。

骨科人工关节集采便验证了这一点。6月21日,相关规则公告一出,二级市场相关板块股价不跌反涨,本土龙头企业全线大涨,最高涨幅超30%。业内对此的解释是,骨科集采规则相比冠脉支架温和不少,并且分组按产品类型以及医疗机构需求量分组,未区分国产进口,有利于国产规模化企业进口替代,市场信心因此提振。

“总的来说,在集采持续推进的大趋势下,我们更看好拥有强劲持续创新的能力,产品管线布局丰富的头部本土企业。因为每个产品都有自己的生命周期,仅有单独一个产品或几个产品,不足以为企业带来持续不断的成长。”陈刚总结道。

在陈刚看来,微创医疗就是一个贴切的先例:“虽然冠脉支架进行了集采,但微创的市值不断创新高,它有极具前瞻性的、长期的管线布局,在不同的细分领域持续创新。唯有抱着长周期的愿景去深耕,才有能力对抗风险,成为经得起时间历练的‘最终赢家’。”

无论一级或二级市场,当各路投资人都在寻找下一个微创医疗的时候,意味着跨国巨头们也已经意识到了即将与本土企业展开的这场硬仗,美敦力诉心玮医疗IP一案,好似在原本没有硝烟的战场上,鸣起的第一声枪响。但不论“美敦力们”是否愿意,其过去享受的超高利润正在消失,游戏规则和竞争者们都在改变。

 

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