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中国式超级医院:黑洞、抽水机和最大乡镇卫生院

   日期:2020-08-03     来源:财经    浏览:337    评论:0    


核心提示:2020年初,当百年来最狡猾的新冠病毒攻袭武汉时,这座常住人口1100万的城市,只有少数医院有发热门诊、具备隔离处理新冠病毒感染的能力。很多人因普通发烧而彻夜排队挂号,不幸在医院内交叉感染了病毒。疫情过后,2020年7月的一天,武汉市一口气动工了6家医院,其中4家大型三甲医院,2家国家级医学中心,总投资额超过100亿
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2020年初,当百年来最狡猾的新冠病毒攻袭武汉时,这座常住人口1100万的城市,只有少数医院有发热门诊、具备隔离处理新冠病毒感染的能力。很多人因普通发烧而彻夜排队挂号,不幸在医院内交叉感染了病毒。

疫情过后,2020年7月的一天,武汉市一口气动工了6家医院,其中4家大型三甲医院,2家国家级医学中心,总投资额超过100亿——作为对公共卫生系统的反思和某种补救。

此非孤例。自国内疫情趋向平息的5月以来,各地屡有兴建高标准医疗机构、专业诊疗中心的动议和呼声,医疗供给之产能扩张在部分城市已见行动。

这看起来南辕北辙:因为对于传染病而言,比起大型三医院,我们更缺强大的基层卫生体系。美国坐拥全球最顶尖的医院、医生和医疗设备也无法阻止病毒感染460万美国人就是最好的例证。

几乎每一次重大公共卫生事件之后,都会引发对医疗体系的反思,而反思的结果往往是新一轮的大医院扩张潮。

SARS之后的十年,是中国大医院发展的黄金期,催生了一批批黑洞式的超级医院,致使大批基层医疗机构日渐萎缩。

这一次疫情过后,似乎又有轮回之迹象。

这简直是改革开放以来的中国医疗卫生领域的斯芬克斯之谜:从政策制定者,监管部门,到医改专家,再到媒体舆论,看起来都在拥护“强基层”、“分级诊疗”,这两个词也是近10年来医改领域最时髦的词汇,但大医院们还是抓住了每次危机与改革的时间窗口,瓜分了大部分的政策红利,抽干了基层的医疗资源。

结果是,我们拥有了世界上最大的超级医院群,但是看病也越来越难了。

超级医院,超级黑洞

2005年,也就是1985年首次提出医改的20年后,中国国家通讯社新华社抛出了一个未来将持续困扰中国医改几十年的命题:全国人民上协和——老百姓看病为什么非要上大医院?

这篇不到3000字的短文,基本上囊括了医疗体系的半幅图景(另外半幅图景是看病贵):远道而来的病人们把“大“医院变成了春运的火车站现场,黄牛在几米之外以超出几十倍甚至百倍的价格兜售号源;小医院一到下午便空空荡荡;还有一天看不了一两个病人的社区医疗卫生院所。

△ 妇产科医生龚晓明给他工作过的协和医院和他学习过的克利夫兰诊所的大厅做了个对比图  图片来源:龚晓明微博 

也是在同一年,国务院发展研究中心发布了一份对中国医疗卫生体制改革的评估报告 ,宣告过去20年中国的医改“总体上是不成功的”。

这是官方极为罕见的一次公开承认的改革失败,而失败的缘由被归结为医疗的市场化和商品化。

“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。”

政策制定者们为陷入困境的中国医改开出了两大处方:一是增加对公立医院的直接投入比如兴建高楼购买设备;二是中央到地方各级财政加大投入,尽快建成一张覆盖13亿人的全民医保网络。

但站在今天回望,这两张处方,实则是一张处方:因为无论是各级财政逐年增加的对医院的直接投入,还是日渐壮大的全民医保,大部分都流向了公立医院,尤其是大医院。

2005年至今,整整15年内,大医院们挟政策之威,借中国经济腾飞之势,以前所未有的速度急速扩张, 一座座设备精良规模巨大的“超级医院”飞速长成。

15年之后的今天,执中国医学界之牛耳的北京协和医院,只有床位2000余张,若以规模而论,在中国“大”医院的排行榜上,甚至排不进前100名。

截至2019年,拥有超过2500张病床的医院有100家以上,3000张以上床位的医院有63家,5000张以上床位规模的医院有11家,更是诞生了被称为“全球最大医院”的郑大一附院,这家超级医院在鼎盛时期有一万张床位,一年的门诊量达776万人次。

单体医院一万张床位是什么概念?以美国约翰霍普金斯医院为例,这个有着两百年历史、常年盘踞全美最佳医院排行榜第三的医院的床位数是1154张。其他几家全美最佳医院排行榜前列的常客如麻省总医院、梅奥诊所等顶级医院的床位基本都在1000张上下。  

自1985年始,中国医疗体制改革的市场派和政府派争吵多年,几乎在所有问题上都剑拔弩张。唯独在这一个问题上几无分歧:中国的超级医院实在是太大了,大到几乎成为一个黑洞。

一位医疗界人士曾经将超级医院比作是抽水机,源源不断地将整个地区甚至是整个省份的病人,优秀的医生、医保资金“虹吸”入自己囊中。

一个健康的医疗体系本该呈现出正金字塔结构, 数量庞大质量可靠的社区卫生中心、诊所是金字塔塔基,提供常见病多发病康复等医疗服务,守住转诊的大门;少而精的三甲医院在塔尖,解决各级医疗机构无法解决的难题。

然而在大型医院扩张多年之后,中国的医疗体系变成了一个畸形的倒金字塔。

三甲医院作为中国医院体系中最顶端的存在,本该承担危症重症、疑难杂症和科研任务,而现实的情况是,上至器官移植,下至发烧头疼高血压注射狂犬疫苗,都进入了三甲医院的业务范畴。 郑州大学第一附属医院由于“什么病人都接”,一度被戏成为“最大乡镇卫生院”。

而真正的社区卫生中心、乡镇卫生院、乃至一级二级医院,在病人流失、医生短缺中日渐萎缩。

所以才有了20年来全国人民上协和的痛苦,病人们在漫长的等待和短暂而缺乏沟通的诊疗过程中怒气冲冲,而医生们(主要是三甲医院)在超长待机工作中满腹怨言。

医改元年——两个地雷的埋下

罗马不是一天建成的,黑洞也不是一天长成的。

想要知道中国式超级医院的前世今生,就要回到1985年,中国的医改元年。

后来多认为超级医院成长于2003年中国全民医保日渐强大之时,但实际上,超级医院萌芽的种子,自上个世纪80年代后期时就已埋下。

对于中国医疗行业的演进历史而言,历年的财政预算投入构成了一条鲜明的主线,每一个重大的历史事件,都对应了这条曲线上的超级拐点。

改革开放之初,举步维艰的国民经济,唯一不缺的只有“紧缺”这个现象。缺医少药是城乡普遍的状态,全国大多数居民只够得到最低限度的医疗卫生服务。但苦于财力不足,过去单纯依靠政府支出的模式已经无法满足人们日益增长的对医疗服务的需求,支撑医疗事业的发展。

《揭秘华西》一书中提到后来成长为超级医院样本的华西医院当年的破败,“房子破破烂烂,院内到处有老鼠跑动,两三斤的都有,有时还咬病人的耳朵;楼内冬天暖气供应不足,医生穿着厚厚的棉袄,外面套着白大褂,臃肿难看;热天没有空调,医生穿着裤衩穿梭往来。”

1985年,国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,给予公立医院放权留利的政策。1989年,卫生部牵头五部委出台《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》,提出“在医疗卫生行业积极推行各种形式的承包责任制”,甚至“鼓励医生开展有偿业余服务”。

翻译成现在的词汇,这两句话的意思就是鼓励承包科室,鼓励多点执业。即使以今天的眼光来看,这些政策都显得超前。

不过台面下冰冷的财政数字则告诉我们,这其实是不得已而为之。在1978年,财政投入承担了全社会卫生总费用的32.2%;而到了1992年这一比重已经下滑到了尴尬的20.8%。

后来的医改专家对这场医改的争论多集中在市场主导还是政府主导的利弊得失的比较上,一个重要的细节——分级诊疗的打破——被很多人忽视了。

当下在医改领域非常热门的分级诊疗的概念,实际上在1985年之前,在当时的公费医疗制度和国民低收入水平的背景下,在中国是实现了的——城镇职工在定点医院就医,农民在公社和生产大队自建的保健站和医疗站就医,通过介绍信才能进行转诊。

财政甩包袱之后,由于现实的经济压力,作为供方的医院,开始逐步开放接受病人的限制,过去什么级别住什么医院的就诊限制开始打破。

从此之后,公立医院开始获得了自由接受病人的可能性和动力——这是未来超级医院形成的必要条件。但是当时由于患者端也就是需方支付能力的低下,大医院的虹吸效应并没有立刻形成。

第二个容易被忽视的细节是,医院等级制度的建立。

1989年卫生部颁发《医院分级管理办法(试行草案)》,根据床位数,拥有的高级别医生的数量, 占地面积、配备的设备不同,医院被分成了十个等级(三级甲等医院之上,还设有三级特等医院,但目前没有医院入选),三甲医院处于顶端睥睨众生,拥有最高级别职称的医生,最先进的医疗设备。

对于医疗这么一个信息壁垒森严的行业,需方(患者)几乎没有能力判断医疗质量的优劣,行政手段给医疗机构人为划出的三六九等,为未来超级医院集群埋下了最大的一个隐患,它将会成为13亿人最重要的就医选择依据,当获得一定的支付能力之后,人们将如潮水般涌入处于金字塔尖的三甲医院。

这就是历史的诡异之处,这是一次寄望通过市场力量来激活供给的改革,但又因为计划经济思维的惯性,为后来的中国医疗体系埋下了两颗地雷。

长庚登陆难——另一种可能性的失去  

哪怕在80年代超级医院的两颗种子被埋下之后,中国的医院格局在90年代到20世纪初仍然有过另外一种可能性——前提是有优质的民营医疗机构与之形成良性竞争。

台湾“经营之神”王永庆,其传世的巨大遗产不止台塑企业,还有堪称世界典范的私立医院系统——长庚医院。号称“长庚七子”的七家医院,占据台湾医疗服务供给的10%,凭借巨大的市场优势,压低设备、耗材、药品的采购价格,节省出来的资金,一面让利消费者,以“鲶鱼”姿态带低全台的医疗服务价格;一面提升医务人员待遇,高额待遇加优渥的科研环境,吸引医界大咖不断前来。长庚之成功,是台湾健保制度所倚重的标杆,驱动台湾医疗体系不断降价提质。

改革开放40年,台商凭借同文同种的深刻理解,挟持先进管理经验西进,降维打击大陆那些脱胎于计划经济残余的同行,获取压倒性的市场优势。不过,在医疗这个领域,王永庆的登陆战,却遭遇了金门式的失败。

上个世纪九十年代,长庚集团计划投资4亿美元,在北京、厦门和福州三地投建民营医院。然而10年过去,手握巨资的长庚集团却等不到大陆监管当局的批文,迟迟未获审批的官方理由竟然是:还没有出台外商投资举办医院的审批制度。

在“我还没有想好怎么审批所以不审批”的逻辑之下,项目被拖入了21世纪。王永庆岂是易与之辈,北京难以突破,就在厦门、洛阳和郑州寻找机会,千呼万唤等来了《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》。不过此时历史的机遇之窗已经缓缓关闭:岛内政治的“灰犀牛”抬头,绿营大选上台,对陆投资政策转为“戒急用忍”,死死锁住台塑准备投往大陆的巨额资金。王永庆左挪右支调动海外资产,也无法凑足投资所需资金,拖延到2008年厦门长庚医院开业,大陆已进入超级公立医院争霸的时代。台湾杠杆的力度,已撬不动整个产业。再后来,王永庆在差旅奔波中溘然长逝。

在长庚等待批文的10多年里,取而代之的市场化力量是莆田系。

上个世纪九十年代,中国经济的最热词汇,莫过于“承包”。来自安徽小岗村的田间智慧,被用作上至中央地方政府财力分配、下至单位内部奖金计算的各个领域。

医院也不例外,在财政甩包袱,“建设靠国家、吃饭靠自己” 的政策背景下,医院开始了各种形式的承包责任制,其中最“成功”的承包人是后来为我们所熟知的莆田系。

靠卖狗皮膏药江湖秘方走江湖起家的莆田游医,碰上了公立医院大承包的时代,最开始是承包科室,后来是整间医院。

挂着公立医院的旗帜,提供公立医院所不能提供的产品——对无法治愈和难以启齿的疾病提供虚妄的心理安慰和服务。这种差异化的竞争让莆田系大获成功,在那个年代几乎占据了民营医疗机构的半壁江山。

莆田系和公立医院提供的本质并不是同一种产品,优质的民营医疗机构受制于政策又迟迟无法入局,在市场上,提供优质医疗技术的供给方实际上是更少了。

而与此同时,国民经济在上个世纪90年开始起飞,GDP 每年以超过10%的速度的高速增长,人们的医疗需求也开始井喷。一边是大幅增长的需求,一边是不充分的供给,再加上被分成三六九等的医院等级,收入迅速提升的人们迅速填满了位于医院等级顶端的三甲医院。 

在这个年代,整个国家的财政占卫生总费用比重,则从1992年的20.8%继续下滑,到了2000年只有危险的15.5%。

财政投入失衡的种种恶果已经开始显现:

对于公立三甲医院而言,虽然从财政获得的真金白银的补贴连年减少,医生所提供的技术价格被人为压至一个极低的水准,但在一个需求远远大于有效供给的市场里,垄断者从来不会缺少创收的手段;对于基层医疗卫生机构和公共卫生机构两个领域而言,资金断流,人才凋敝,难以行使其基本的职能。

这是一个功过难以评说的时期。

从患者的主观体验来看,这是最差的年代:

除了“全国人民看病上协和”的痛苦体验外,医疗价格大幅增长,居民个人卫生支出从1980年的30亿增长到2003年的3678.7亿元,居民到医院的平均门诊费用和住院费用分别增加了66倍和171倍。

全民医保体系尚未建成,到2003年,医保网络也只覆盖了1.55亿人口。贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4。

 在硬币的另一面,医疗行业在政府投入连年减少的背景下高速发展,通过市场手段的刺激,医疗机构数量,医生数量,床位数量和运转效率全面提高,大城市的医院密集程度和拥有高端服务设备数量,已经达到了西方发达国家水准。

在医疗市场化最开始的这10年间,由于缺少体制外健康力量的制衡和刺激,又初尝政策红利带来的甜头,公立医院开始无序扩张,主导未来中国医疗格局的两股重要力量——超级医院和莆田系在这个阶段已隐隐成型。整个大陆的医疗行业错过了另一种可能。

超级医院崛起——华西样本

位于西南一隅的华西医院是超级医院模式的开拓者,也是异数。

多数超级医院崛起于医保日渐强大的2003到2013年间,而华西医院的扩张始于上个世纪90年代中期。彼时,被称为医院管理教父的石应康接过了院长一职,在他长达20年的任期中,华西医院的任何重要变革都早于国家改革方案五到十年。

不同于后来的超级医院门热衷于举债进行基础设施建设,石应康主导的扩张风格,带有鲜明的经济匮乏时代的印记:赚一点钱,盖一栋楼;赚一点钱,再盖一栋楼。

石应康接任院长之后,扩建的第一栋住院大楼的钱来自于他上一任院长争取到的600万财政拨款和通过成本核算节约下来的医院自筹资金。

在这栋新住院大楼落成的1996年,石应康敏锐地发现,门诊量开始大幅增加,比起他接任院长的1993年增加了20万,他意识到,这是中国医疗需求的快速增长的信号。

石应康由此决定继续扩建医院,成为国内第一家走大规模扩张之路的医院。1998年,华西重金聘请了有美国医院设计经验的资深设计团队,重新制定了主院区的改扩建规划。十年后的2007年,4500张床位的院区规划最终落地完成。提前布局扩张规模的华西医院,早已收割了公立医院发展的红利。当其它医院意识到这一点时,想要追赶,却为时已晚。

虽然华西医院被认为是超级医院的开山鼻祖,但超级医院并不是石应康的终极目标,他的目标是顶级医院。

为了提高华西的科研能力,石应康持续在海外延请优秀的医学人才,仅仅是1996年一年就引进了19位海归。

2007年医院的规模达到顶点之后,石应康又一次提前捕捉到政策层面对于超大型医院的否定,华西停止了扩张之路,转而把精力放在精细化管理和研究水平的提升上。

和后来的超级医院先做大再做强不同的是,华西更像是边做强边做大,做强才是他的最终目的,做大只是做强的副产品。

在复旦大学医院管理研究所公布的首届最佳医院排行榜上,华西医院高居第二,仅次于协和。

汶川地震发生后,赶来支援的全国各大医院汇集在华西,这是一次来自全国同行对华西模式的公开检阅。

这次公开的检阅让华西声名大振,看到华西示范的超级医院模式的所蕴含的巨大能量,中国大型三甲医院的院长们将在未来10年里,沿着华西的轨迹主导整个中国医疗体系的格局。

医保入局——大者恒大

几乎在每个公立医院院长心中,都有一个华西梦。

2003年以来日渐强大的全民医保体系,给了他们最好的时机:

分级诊疗制度被打破,13亿居民可以自由选择医院;官方提供了一套被广泛认同的医院分级制度,大型三甲医院在顶端;没有优质民营医院,市场上也就没有了竞争对手;前人已经趟出一条可供参考的超级医院模式。

现在万事俱备,只欠东风——需方(患者)不断提升的的支付能力。

2000年,国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,宣布建立职工基本医疗保险;2003年,卫生部在农村开始建立新型农村合作医疗,逐步所有覆盖农村居民;2007年,原劳动社会保障部在城市开始建立居民基本医疗保险,覆盖所有城市非就业人群。

三项医保依次登场,在十多年后,终于完成了对13亿人口的覆盖,一个超级支付方隐然形成,医院获得了新的筹资保障机制。到2010年,一个典型的三甲公立医院,大致会有超过60%的资金是来自医保结算。

医保逐渐转强的前后,政府对于医疗机构的直接投入也在大幅增长。

精于此道的医院领导者们,通过为体制内领导提供各种医疗保健服务的“汇报”优势,借着医改投入的东风,不断盖大楼、添设备。

不论如何,医保入局以及三甲医院规模设施设备的升级,对应了这一时期的财政投入的逆袭,财政对于医疗的总投入也从2003年的831亿,增长到2014年的10071亿元,首次超过了万亿。

受惠最多的,当然是站在医院金字塔尖的大型公立三甲医院。

达芬奇机器人手术系统、多影像融合复合手术室,正电子发射型磁共振成像系统等耗资以千万计的顶级医疗设备,成为了超级医院的标配。

现在,“聪明”的医院已经心领神会了“虹吸”医保资金的法宝——搭乘现代医疗科技的快车,升级医疗行为,使每个病种的消费单值提高。

现象上来看,就是微创手术普及化、检查检验手段升级、更多的耗材、更好的设备、更贵的药品,因为治病救人的名义被运用于临床,而未仔细论证每个行为是否值得。

一位医改领域的研究者提到过一个数据,一个中部省份的省会城市,拥有数百家医疗机构,但全市医保资金的60%,都流向了其中三家大型三甲医院。

作为拥有垄断地位的自负盈亏的市场主体,大型三甲医院天然具有扩张的动力。

当最后一块拼图被补齐,大型三甲医院的管理者们争先恐后地沿着石应康开辟的模式前行:借助人口众多带来的病源优势和三甲医院的招牌,用绩效激励引进优质医生,先吸引本地病人,提升医疗技术;蜂拥而至的病人带来的更多的收入,继续购买昂贵的设备,延请更多顶尖的医生,建更高的楼,扩更多的病床,又反过来吸引更多的外地病人。

有道是,有多少张病床,就有多少个病人。无论这些医院修多少高楼,建多少病床,源源不断的病人能都迅速将它们变成就医的堰塞湖。

如此周而复始,周边城市,甚至是整个省的病人、优质医生和医保资金都被纳入超级医院囊中。

郑州大学第一附属医院是这个模式的集大成者,抓住医保投入增加带来的红利,在不到十年时间内,从一个只有一千多张病床的河南省内的普通三甲医院成长为年收入超百亿,病床数超万张的超级医院。

《无尽的硝烟:医改十五年拉锯战》一文中提到,超级医院几乎在每一个省都在生根,开始是在省会城市盛行,后来就连地级市也开始出现超级医院:医疗资源被进一步中心化,超级医院从感冒发烧到戒烟咨询无所不为,周边小医院门口罗雀,基层医院进一步中心化,患者拥堵到超级医院,进一步加重了看病难。

“10年前,收入超过10个亿就可以称为超大医院了,现在年收入没有50亿,院长参加全国论坛都难上主席台。”

尾声——刹不住的车

这场始于2005年的新一轮医疗体制改革,本是寄望于通过增加政府对医疗支出的投入,解决看病难和看病贵两大难题。

它成功的地方在于,在短短十年间,建立了覆盖13亿人的全民医保体系,部分解决了看病贵的难题。但由于体制和市场的错配,也成为了超级医院扩张最快的十年,反而加剧了看病难的困境。

超级医院的扩张引起了政策制定者的警觉,自2008年始就要求控制公立医院的规模,刚开始还比较委婉,只是建议“省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜,原则上不超过1500张”。

2014年后,政策变得严厉起来,“严控”、“严禁”,“暂停审批”等字眼出现在多份政府文件中。但是用主政者的话来说,是“怎么控都控不下来”。

新医改以来,财政一直在投入大量资金,建设基层医疗体系。同时用医保报销比例的差异,试图分流过分拥挤的大型三甲医院的病源,引导病人在基层医疗机构进行常见病多发病的诊疗和转诊康复。 

2017年,当时的国家卫计委曾经发布过一个消息 ,中国5亿人有家庭医生。这个与真实感受有极大矛盾的数据遭到了大量质疑。

从基层医疗机构和全科医生的供给上,卫计委也没说错:自2009年开始,基层医疗机构的数量呈正增长,基层医疗机构和医生通过签约(主要是填写表格)的方式触达了5亿人口。

问题在于,签约了也没人买账,人们的就诊首选仍然是大型三甲医院。再多的投入都无法改变基层医疗机构优质医生供给不足的现状——高级别的医院意味着更高的收入、职称、养老金,在一个价格弹性是负数的医疗行业,医保报销比例的差异对引导分级诊疗的效果有限,基层医疗机构的门诊量在加速萎缩,人们继续仍然奔向大型三甲医院。

长久以来,中国的大型三甲医院形成了一条超强的护城河,其强大的阻击对手和俘获监管的能力,有些来自于中国特色,有些来自于国有主导体制,有些来自于医疗行业的特殊性。

特别是最后一个属性,天然地源于就医场景中的严重性和紧迫性,也来自于医疗专业知识的瀚如烟海,医者不仅对患者具有压倒性的信息优势,甚至对监管者也是如此,所以这个行业的演化,始终体现着医院的意志:一方面尽可能托庇于政府的羽翼之下,获取各种体制内资源支持;另一方面充分享受和利用市场化机制和自身特征所带来的自由选择,虹吸鲸吞患者;同时又高举“公益性”旗帜拒止体制外对手;可谓躺赢通吃。

在医改下的政策红利下成长的起来的中国式超级医院群,有其历史必然性和合理性,它们通过规模化和集约化发展,客观上提高了中国整体医疗技术的水平,但其巨大的虹吸效应对中小医疗机构造成的破坏,也让医改的两大目标之一——看病难问题的解决——落了空。

大大小小的超级医院群一旦形成,就有了自己的生命,并强势主导整个医疗体系的格局,如同宇宙中的黑洞,吞噬周边的患者资源,拥有超高逃逸速度——让其中的医生即使满腹牢骚也无力出走,甚至将药品、耗材、设备等上游大型厂商也裹挟于周边,按照医院划定的轨道运行。

如今,当超级医院巨大的扩张惯性与医改的洪流背道而驰时,中国的医院格局将何去何从?

2003年SARS过后,中国开始反思此前的医疗体系,迎来了一次新医改和一轮超级医院诞生潮。这一次疫情之后,还会是上一次的重复吗?

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